הגעתם להחלטה על הפסקת עישון ואתם מעוניינים בעזרה בנידון!

לפניכם שאלון קצר שמטרתו לספק לנו מידע בסיסי על מצב והתנהגות העישון שלכם. אנחנו נשתמש במידע הזה על מנת להכין את פגישת הייעוץ הראשונית עם מדריך הגמילה מעישון. בעזרת השאלון ויחד עם הריאיון שתעברו בפגישה הראשונית, נוכל להציע לכם תוכנית הפסקת עישון שממוקדת בצרכים האישיים שלכם.

כל מידע שיימסר הינו חסוי וישמר בידינו בהתאם לכללי האתיקה של אגודת הפסיכולוגים האוסטרלים.

שדות המסומנים בכוכב אדום הינם חובה!
גמילה קלה שאלון מקדים

ז נ

+ + +


מעולם לא
פעם אחת
כמה פעמים
פעמים רבות
אני מנסה כל הזמן

 



(ניתן לבחור יותר מאפשרות אחת)
ללא שום עזרה - הפסקת עישון מיידית
הפחתה הדרגתית בכמות העישון
תחליפי ניקוטין – מדבקות / משאף / מסטיק / טבליות
היפנוזה רפואית
גלולת גמילה - זייבן
סדנת גמילה מעישון
ספר לעזרה עצמית
אחר

שעה או פחות
כמה שעות
יום אחד
כמה ימים
כמה שבועות
כמה חודשים
שנה או יותר



(המספרים הגבוהים יציינו הרגשה טובה יותר)
בריאות
קריירה / עסק
חיי משפחה
זוגיות
הערכה עצמית
שקט נפשי


אלכוהול
מריחואנה
אקסטזי
ספיד
כדורי שינה
ווליום
פרוזאק
אחר




נתקלתם בבעיות בשימוש באתר? אנא ידעו אותנו בנידון